La hiperprolactinemia

El abordaje inicial de la hiperprolactinemia debe incluir el descarte de las causas fisiológicas (embarazo, lactancia, ejercicio, estrés, actividad sexual, sueño) y farmacológicas antes de continuar con una investigación más profunda. De la misma manera deben buscarse cuidadosamente estigmas clínicos de otras enfermedades endocrinas generales que se acompañan de hiperprolactinemia. Posterior a la historia y el examen físico se hará la determinación de prolactina. Cuanto mayor sea el aumento del nivel  mayor será la probabilidad de un prolactinoma subyacente. Un nivel de 50 ng/ml indica un microadenoma secretor en alrededor del 25% de los pacientes; un nivel de 100 ng/ml se asocia con el diagnóstico de un macroadenoma en el 50% de los casos, y un nivel de más de 200 ng/ml corresponde a un macroprolactinoma prácticamente la totalidad de los pacientes sintomáticos. Finalmente, los estudios por imágenes (TAC y RMN), nos demostrarán el hallazgo tumoral. La transformación de un microadenoma en macroadenoma es rara y la evolución natural de los microadenomas es estable y benigna. En casos raros, algunos prolactinomas aumentan de tamaño en forma progresiva. Parece que la evolución natural de los microadenomas consiste en la progresión a un tumor más grande en menos del 5% de los casos. En cuanto al tratamiento, como la mayoría de los prolactinomas tienen receptores de dopamina, podemos iniciar tratamiento con medicamentos agonistas de dopamina, logrando disminuir los niveles séricos de prolactina hasta un rango normal en el 80% de los casos aproximadamente así como el tamaño tumoral en forma similar. La efectividad de estos medicamentos es excelente, pero existe la mayor experiencia acumulada con el uso de bromocriptina y cabergolina, especialmente con la cabergolina en los últimos años por su cómoda posología.

¿Cuál es nuestra definición de paciente con respuesta ovárica pobre?

Lo ideal, son necesarios dos ciclos de baja respuesta para catalogar a la paciente, ya que existen factores ajenos al ovario que pueden causar una baja respuesta.

Criterios ecográficos: número de folículos antrales basales en ambos ovarios igual o menor de 5. Volumen ovárico menor de 3 cc. El Doppler lo usamos preferentemente el día de la hCG para evaluar el endometrio y arterias uterinas, no a principio del ciclo para estimar baja respuesta.

Criterios de laboratorio: estradiol (mayor de 75 pg/mL) y FSH (> 12 mUI/mL) elevados el día 2-3 del ciclo. Establece la sospecha.

Durante la estimulación ovárica controlada (EOC): nivel sérico E2 final menor de 500 pg/mL y/o menos de 5 folículos el día hCG.

Complementamos con datos del test de citrato de clomifeno o Navot en caso de mayores 35 años, fumadoras, endometriosis o con antecedente cirugía ovárica.

Durante la aspiración: recuperar menos de 4 óvulos.

No incluimos en los criterios la duración de la EOC o el número de ampollas utilizadas. Es importante destacar que lo ideal es utilizar varios criterios para tener una mejor aproximación. En ocasiones hemos tenido pacientes con buen perfil hormonal (FSH y estradiol normales), y realizan baja respuesta. Es decir, algunos criterios sirven para predecir la posible respuesta de la paciente mientras otros nos sirven para cuando la estimulación ya comenzó. El contaje de folículos antrales nos ha resultado muy valioso. Desde hace 2 años incorporamos mediciones de inhibina B (reducida día 3), y de la hormona antimulleriana. Particularmente, detecciones muy bajas de la hormona antimulleriana desaconsejan iniciar ciclos de estimulación ovárica controlada y considerar de antemano el uso de la ovodonación. La inhibina B no nos funcionó. En cambio, la AMH ha resultado muy valiosa. Como es producida directamente por las células granulosas, los niveles de AMH tienen una relación directa con el número de folículos antrales. Nos parece que el nivel de corte para la AMH de acuerdo al laboratorio con el cual trabajamos lo podemos establecer en 1,2 ng/mL.

En resumen, nos basamos en el perfil hormonal previo de la paciente, con énfasis en la FSH, E2 y AMH, sumado al contaje de microfolículos basales. Siempre hay que individualizar los casos a la hora de interpretar los resultados, considerando la edad, cirugías previas sobre los ovarios,  tener un solo ovario, presencia de endometriosis, hábito tabáquico, factor masculino, etc. Finalmente se exponen los resultados a la pareja y con frecuencia se decide acudir a la ovodonacion si existe muy bajas posibilidades teóricas.

¿Cuáles serían las diferencias básicas en el mecanismo de acción entre los agonistas y de los antagonistas de GnRH?

Los agonistas de la GnRH se introdujeron en la estimulación ovárica para la FIV a fin de suprimir el pico prematuro de LH. El uso de agonistas de GnRH se asoció con tasas aumentadas de embarazo, aunque también con diversas desventajas. Los antagonistas de la GnRH no provocan efectos adversos y tienen un comienzo inmediato de acción y un período más corto de administración. Ambos esquemas reducen las cancelaciones de los ciclos a 1-2%. Los antagonistas reducen la frecuencia del síndrome de hiperestimulación ovárica y la cantidad de ampollas de gonadotropinas.