REM: recuperación de espermatozoides moviles

El REM es una prueba adicional del espermatograma que consiste en separar los espermatozoides de mejor movilidad del resto de los contenidos en la muestra. Esta fracción móvil nos informa de la calidad de los espermatozoides recuperados y a partir de este dato, es posible valorar la técnica de reproducción asistida más adecuada a la calidad obtenida. Para obtenerla, se centrifuga la muestra de sem

en en unos gradientes de diferente densidad y solo los espermatozoides de mejor calidad y motilidad atravesarán todos los gradientes. En este paso de capacitación espermática, se eliminan el plasma seminal y los espermatozoides in móviles o con poca movilidad. No obstante, no siempre es posible realizar el REM. Si la muestra de semen original tiene muy baja motilidad o existen ciertos impedimentos para atravesar los gradientes de densidad como los leucocitos en el plasma seminal, los espermatozoides no atravesarán las capas de gradientes. En general, un andrólogo con experiencia, al ver la muestra basal, reconoce inmediatamente que si realiza la centrifugación en gradientes de densidad, la muestra no mostrará diferencias. Así que en estos casos, solo se aconseja realizar lavado y concentración para no perder muchos espermatozoides motiles. Es decir, al realizar el REM, no se recuperan el 100% de los espermatozoides motiles y algunos pueden perderse. Es una prueba orientativa sobre la capacidad fértil solamente. En esos casos, con la información de la concentración, motilidad, porcentaje de espermatozoides vivos y morfología reportados en el espermatograma inicial, será suficiente para decidir la técnica a utilizar. Realmente, el objetivo del espermatograma es orientar acerca de la mejor técnica y da solo una idea de su capacidad fértil y posibilidad de lograr un embarazo. Por esas razones, es conveniente tener siempre más de 2 espermatogramas como parte de la evaluación de una pareja infértil.

Mutación gen MTHFR

La Metil Tetrahidrofolato Reductasa (MTHFR) es el nombre de un gen que produce cierta enzima, también conocido como metilentetrahidrofolato reductasa. Las mutaciones en el gen de la MTHFR parecen relacionarse con una elevación moderada en el riesgo de preeclampsia, abortos recurrentes, muerte fetal, defectos del tubo neural y alteraciones placentarias. La mutacion de este gen, se puede hacer Venezuela. 

El consumir ácido fólico puede ayudar. El ácido fólico puede encontrarse en los huevos, en los vegetales de hoja verde oscura, como por ejemplo: la espinaca y el brócoli, en las naranjas y legumbres, como por ejemplo: los guisantes y los frijoles secos. Los suplementos vitamínicos también contienen ácido fólico.

Otras recomendaciones:

Tomar acido fólico 5 a 10 mg al día. Usar medias antiembólicas durante viajes en carro y avión. Es conveniente tomar aspirina de bajas dosis (81 a 100 mg) diariamente, como antiagregante plaquetario. En caso de embarazo o cirugía colocarse clexane o algún similar, como anticoagulante. No usar anticonceptivos orales con estrógenos (etinilestradiol).

Aunque es un evento poco frecuente, en Vidafer, tenemos 3 casos con embarazos concluidos satisfactoriamente.

La fase lútea después de la fertilización in vitro y la transferencia embrionaria

Los ciclos estimulados con hormonas se complican por unas fases lúteas más cortas e menor producción de progesterona. La causa del defecto de la fase lútea en los casos de FIV parece ser relacionado a los altos niveles de esteroides. Las pacientes se tratan  por lo general con progesterona en diferentes esquemas y vías de administración, comenzando desde el día de la transferencia embrionaria. En los ciclos de FIV usando análogos de GnRH está bien establecida la indicación del soporte de la fase lútea, debido a que la supresión de la GnRH trae como consecuencia que la pulsatilidad de la LH quede suprimida días después de la suspensión del análogo y, por ende, se sigan registrando bajos niveles de LH y P4, inclusive hasta 8 días después del pico de hCG. En los ciclos de FIV, también existen alteraciones de la fase lútea por asincronía con el endometrio y menor cantidad de receptores de P4 endometriales. En los casos de óvulos donados y embriones descongelados usualmente no existe el cuerpo lúteo, así que la única fuente de progesterona es exógena y se administra hasta que la placenta pueda secretarla (7-8 semanas según el estudio clásico de Czapo, que sin embargo se suele prolongar 2 a 4 semanas más según el centro).

El citrato de clomifeno

Es el fármaco para inducir la ovulación más a menudo suministrado a nivel mundial, por su efectividad y bajo costo. Es un antiestrógeno leve que actúa a nivel hipotalámico para iniciar los cambios necesarios para producir un ciclo ovulatorio, que lo logra en más del 80% de las pacientes, con tasas acumulativas de embarazo en el orden del 40%. Las complicaciones y efectos secundarios incluyen bochornos o calorones, cambios de ánimo, embarazo múltiple (5-10% gemelares), quistes de ovario y, muy raramente, alteraciones visuales.

Tratamientos de infertilidad y relación causal con cáncer

Desde hace 20 años se viene postulando que existe una relación entre los tratamientos para la infertilidad y un aumento del riesgo de padecer cáncer ginecológico. Recientemente, la revista British Medical Journal publica un estudio sobre más de 54.000 mujeres, que en alguna ocasión acudieron a clínicas de infertilidad entre 1963 y 1998 para someterse a tratamiento de reproducción asistida por presentar algún problema para estar embarazadas. En este grupo había incluso mujeres que se habían sometido a 10 ó más ciclos. Los medicamentos más empleados fueron el citrato de clomifeno, diferentes preparaciones de FSH, hCG y GnRH, es decir, los medicamentos más usados. Tan solo 156 mujeres habían desarrollado cáncer ovárico, es decir, un porcentaje similar a grupos de mujeres sin tratamiento o población general. No obstante, a pesar de que no es posible descartar que los medicamentos usados en las clínicas de medicina reproductiva supongan un mínimo riesgo para las mujeres que se someten a ellos, los expertos afirman que esta información es importante tanto para los médicos como para sus pacientes ya que les ayuda a conocer el riesgo real del problema. Algunas de estas mujeres desarrollarán, por azar, un cáncer de ovario, pero la evidencia actual sugiere que no hay un aumento del riesgo por seguir un tratamiento hormonal de fertilidad.

Excelentes noticias

En el último artículo de la revista Nature Medicine (26 de febrero de 2012), Jonathan Tilly y colaboradores del Massachusetts General Hospital en Boston, obtuvieron óvulos provenientes de células germinales mitóticamente activas purificadas de ovarios obtenidas de mujeres en edad reproductiva (22 a 33 años), repitiendo la experiencia del Grupo de Shanghai, el cual reveló similares células madre pero en ovarios de ratones en 2009. El equipo de Tilly, desarrolló un método muy sensitivo (fluorescence-activated cell sorting, FACS), para identificar mediante anticuerpos marcados con fluorescencia a la proteína Ddx4, que está presente en las células madre de los oocitos.

La importancia de este trabajo radica en el siguiente paso de la investigación, el cual estudiará si los oocitos derivados de estas células madre pueden ser fertilizados y formar embriones. No obstante, esta investigación requiere consideraciones especiales legales para realizarse.

El siguiente paso de la investigación buscara estas mismas células madre en mujeres con cáncer tratadas con quimioterapia, menopausia prematura o aquellas con 40 años, casos en los cuales la reserva natural de óvulos esta disminuida. Adicionalmente, se podría estudiar nuevos fármacos u hormonas que promuevan el crecimiento de estas células madre enlenteciendo el proceso natural de disminución de la reserva ovárica que ocurre con la edad, específicamente a partir de los 35 años.  

Las donantes de óvulos deben recibir antibioticoterapia profiláctica

Recientemente, un trabajo publicado en Fertility and Sterility comparo la incidencia de infecciones después de la punción aspiración ecoguiada de los ovarios entre 526 mujeres donantes de óvulos quienes recibieron los antibióticos profilácticos con 625 que no recibieron los antibióticos, reportando que la antibioticoterapia profiláctica reduce la tasa de infecciones de 0,4% a 0%. La severidad de la infección puede ir desde fiebre, leucocitosis y dolor abdominal hasta formación de abscesos pélvicos o sepsis. Los antibióticos usuales son azitromicina, cefoxitin y clindamicina.