lunes, 25 de agosto de 2014

La histerosalpingografia

La histerosalpingografía, es un procedimiento de rayos X que permite la visualización radiológica de la cavidad uterina y de las trompas, mediante la introducción de un contraste radiopaco a través del cérvix, desarrollado para examinar la cavidad uterina y determinar si las trompas de Falopio son permeables. Fundamentalmente, se solicita para identificar causas potenciales de infertilidad, pero también puede ser realizado para explorar la cavidad del útero o matriz en mujeres con trastornos menstruales, sospecha de tumoración, dolor pélvico o malformaciones mullerianas.

La Histeroscopia

La histeroscopia es la exploración que bajo visión directa facilita la observación de la cavidad uterina, a través de un endoscopio muy delgado que permite hacer diagnósticos muy exactos y practicar en ese mismo momento un alto porcentaje de cirugías. El sistema introduce solución fisiológica estéril para visualizar mejor las estructuras e incluye un sistema de luz fría y de video, por lo cual las imágenes son observadas en directo por el médico y la paciente, en un acto similar a cuando se practica una ecografía. Usualmente no requiere anestesia, sedación, ni dilatación cervical, permitiendo en estas condiciones ser practicada con fines diagnósticos en más del 95% de los pacientes y además realizar procedimientos quirúrgicos tales como: extracción de pólipos pequeños, liberación de sinequias, biopsias dirigidas, extracción de cuerpos extraños o de pequeños miomas. No obstante, si lo requiere, en Vidafer contamos con anestesiólogos capacitados para ofrecerle el servicio de sedación. Vidafer cuenta con una Unidad de Histeroscopia de tecnología avanzada, dotada con los mejores equipos de la marca Storz, con el más moderno set de Bettocchi. Los equipos número 1 a nivel mundial. 

jueves, 14 de agosto de 2014

La edad paterna y alteraciones en la descendencia

La edad paterna tiene repercusiones en la fertilidad. El hombre produce espermatozoides nuevos cada 3 meses, a lo largo de toda la vida. Pero el paso del tiempo produce cambios en la calidad, cantidad y oxidación de los espermatozoides, lo que reduce su capacidad fecundante. Asimismo, el daño en el material genético contenido en los espermatozoides se incrementa con la edad y puede ser causa de enfermedades en los hijos. En este sentido, la edad paterna se asocia a una tasa superior de alteraciones en los cromosomas de los espermatozoides y de mutaciones nuevas que pueden manifestarse en forma de infertilidad, abortos, enfermedades o malformaciones congénitas en sus hijos. Algunos estudios señalan  que el riesgo de mutaciones espontáneas de un gen puede ser hasta 5 veces mayor en un padre de 45 que en uno de 20 años. La edad paterna avanzada está en relación con las siguientes patologías en su descendencia: esquizofrenia, autismo, síndrome de Down, retraso psicomotor, síndrome Klinefelter, enanismo acondrodisplásico, entre otras. Por lo tanto, es importante el asesoramiento con un genetista, especialmente si la edad de hombre supera los 50 años y estar al tanto del mayor riesgo en la posible descendencia. 

miércoles, 5 de febrero de 2014

Como afecta la patología tiroidea la fertilidad

Las anomalías de la secreción tiroidea (hipertiroidismo e hipotiroidismo), se acompañan a menudo de disfunción ovulatoria a causa de diversas acciones sobre el eje hipotálamo-hipófisis-ovario. En el caso del hipertiroidismo ocurre un metabolismo acelerado de los estrógenos que causa la disfunción ovulatoria. Asimismo, los mayores niveles de hormona tiroidea pueden alterar la función gonadal, con un pico subnormal de LH a la mitad del ciclo menstrual. En el hipotiroidismo es más claro el mecanismo, debido a que en el primario, que es el más común, se eleva la TRH, la cual es un factor que estimula la producción de prolactina desde la hipófisis anterior y que altera la pulsatilidad de la secreción de GnRH hipotalámica. En estos casos, el tratamiento con levotiroxina permite que el funcionamiento tiroideo y los niveles de prolactina se normalicen. Sin embargo, en el hipotiroidismo también influye la disminución del metabolismo de los estrógenos, que altera las señales que llegan al hipotálamo e hipófisis. Como consecuencia, se ha reportado reducción de los niveles de las globulinas séricas transportadoras de las hormonas sexuales y aumento en la depuración de testosterona y en su conversión a estradiol. Esto puede llevar a un aumento de los estrógenos hacia el final de la fase lútea, lo cual impide que aumente la FSH, alterando el ciclo menstrual, resultando en un pico de LH ausente. Clínicamente, el hipotiroidismo primario puede dar como resultado una pubertad retrasada. Finalmente, el ovario también tiene receptores para las hormonas tiroideas que podrían regular la función reproductiva.

En líneas generales, las sospechas recaen sobre los anticuerpos antitiroideos, especialmente los microsomales (tiroperoxidasa), que pueden provocar una activación del sistema inmune y consecuentemente una respuesta inmune citotóxica sobre el embrión, sus membranas o su placenta, debidas principalmente a una anomalía en la función de las células T. Esta hipótesis se ve reforzada ante la reducción del riesgo de aborto en mujeres con falla de implantación en programas de FIV o aquellas con abortos a repetición, que tienen títulos elevados de anticuerpos antitiroideos y han sido tratadas con levotiroxina. Diversos estudios señalan menores tasas de embarazo en programas de FIV en mujeres con valores de TSH superiores a 2,5 mUI/mL. Sin embargo, algunos autores proponen otras teorías como que las mujeres con anticuerpos antitiroideos positivos tienen problemas de infertilidad y al quedar embarazadas a mayor edad también tienen mayor riesgo de aborto. También, algunos señalan la posibilidad de una menor habilidad de la tiroides para adaptarse a los cambios asociados al embarazo.

jueves, 28 de noviembre de 2013

La hiperprolactinemia

El abordaje inicial de la hiperprolactinemia debe incluir el descarte de las causas fisiológicas (embarazo, lactancia, ejercicio, estrés, actividad sexual, sueño) y farmacológicas antes de continuar con una investigación más profunda. De la misma manera deben buscarse cuidadosamente estigmas clínicos de otras enfermedades endocrinas generales que se acompañan de hiperprolactinemia. Posterior a la historia y el examen físico se hará la determinación de prolactina. Cuanto mayor sea el aumento del nivel  mayor será la probabilidad de un prolactinoma subyacente. Un nivel de 50 ng/ml indica un microadenoma secretor en alrededor del 25% de los pacientes; un nivel de 100 ng/ml se asocia con el diagnóstico de un macroadenoma en el 50% de los casos, y un nivel de más de 200 ng/ml corresponde a un macroprolactinoma prácticamente la totalidad de los pacientes sintomáticos. Finalmente, los estudios por imágenes (TAC y RMN), nos demostrarán el hallazgo tumoral. La transformación de un microadenoma en macroadenoma es rara y la evolución natural de los microadenomas es estable y benigna. En casos raros, algunos prolactinomas aumentan de tamaño en forma progresiva. Parece que la evolución natural de los microadenomas consiste en la progresión a un tumor más grande en menos del 5% de los casos. En cuanto al tratamiento, como la mayoría de los prolactinomas tienen receptores de dopamina, podemos iniciar tratamiento con medicamentos agonistas de dopamina, logrando disminuir los niveles séricos de prolactina hasta un rango normal en el 80% de los casos aproximadamente así como el tamaño tumoral en forma similar. La efectividad de estos medicamentos es excelente, pero existe la mayor experiencia acumulada con el uso de bromocriptina y cabergolina, especialmente con la cabergolina en los últimos años por su cómoda posología.

sábado, 6 de abril de 2013

¿Cuál es nuestra definición de paciente con respuesta ovárica pobre?


Lo ideal, son necesarios dos ciclos de baja respuesta para catalogar a la paciente, ya que existen factores ajenos al ovario que pueden causar una baja respuesta.
Criterios ecográficos: número de folículos antrales basales en ambos ovarios igual o menor de 5. Volumen ovárico menor de 3 cc. El Doppler lo usamos preferentemente el día de la hCG para evaluar el endometrio y arterias uterinas, no a principio del ciclo para estimar baja respuesta.
Criterios de laboratorio: estradiol (mayor de 75 pg/mL) y FSH (> 12 mUI/mL) elevados el día 2-3 del ciclo. Establece la sospecha.
Durante la estimulación ovárica controlada (EOC): nivel sérico E2 final menor de 500 pg/mL y/o menos de 5 folículos el día hCG.
Complementamos con datos del test de citrato de clomifeno o Navot en caso de mayores 35 años, fumadoras, endometriosis o con antecedente cirugía ovárica.
Durante la aspiración: recuperar menos de 4 óvulos.
No incluimos en los criterios la duración de la EOC o el número de ampollas utilizadas. Es importante destacar que lo ideal es utilizar varios criterios para tener una mejor aproximación. En ocasiones hemos tenido pacientes con buen perfil hormonal (FSH y estradiol normales), y realizan baja respuesta. Es decir, algunos criterios sirven para predecir la posible respuesta de la paciente mientras otros nos sirven para cuando la estimulación ya comenzó. El contaje de folículos antrales nos ha resultado muy valioso. Desde hace 2 años incorporamos mediciones de inhibina B (reducida día 3), y de la hormona antimulleriana. Particularmente, detecciones muy bajas de la hormona antimulleriana desaconsejan iniciar ciclos de estimulación ovárica controlada y considerar de antemano el uso de la ovodonación. La inhibina B no nos funcionó. En cambio, la AMH ha resultado muy valiosa. Como es producida directamente por las células granulosas, los niveles de AMH tienen una relación directa con el número de folículos antrales. Nos parece que el nivel de corte para la AMH de acuerdo al laboratorio con el cual trabajamos lo podemos establecer en 1,2 ng/mL.
En resumen, nos basamos en el perfil hormonal previo de la paciente, con énfasis en la FSH, E2 y AMH, sumado al contaje de microfolículos basales. Siempre hay que individualizar los casos a la hora de interpretar los resultados, considerando la edad, cirugías previas sobre los ovarios,  tener un solo ovario, presencia de endometriosis, hábito tabáquico, factor masculino, etc. Finalmente se exponen los resultados a la pareja y con frecuencia se decide acudir a la ovodonacion si existe muy bajas posibilidades teóricas.

sábado, 23 de febrero de 2013

¿Cuáles serían las diferencias básicas en el mecanismo de acción entre los agonistas y de los antagonistas de GnRH?

Los agonistas de la GnRH se introdujeron en la estimulación ovárica para la FIV a fin de suprimir el pico prematuro de LH. El uso de agonistas de GnRH se asoció con tasas aumentadas de embarazo, aunque también con diversas desventajas. Los antagonistas de la GnRH no provocan efectos adversos y tienen un comienzo inmediato de acción y un período más corto de administración. Ambos esquemas reducen las cancelaciones de los ciclos a 1-2%. Los antagonistas reducen la frecuencia del síndrome de hiperestimulación ovárica y la cantidad de ampollas de gonadotropinas.